事故發生后，市政府成立了由市應急局、市公安局、市總工會等有關部門單位組成的事故調查組，并邀請市紀委監委和市檢察院派員參加，對事故進行了全面調查。

      接到電話，朱某軍立刻趕往現場，并在途中給凈化南區操作室打電話，讓人拿空氣呼吸器到事故現場參與救援。到現場后，朱某軍和操作工王某東、張某一同試圖用一根綁著鉤子的木桿將人勾出來，但是沒有成功。期間，邱某康接到了朱某軍的電話，劉某丹接到了陸某的電話，二人立刻趕赴現場。

       8時40分，朱某軍打電話向煉油水務車間主任王某海報告事故情況，事故信息隨后逐級上報。8時51分，煉油水務車間安全工程師徐某鵬撥打120急救電話；8時55分，朱某軍撥打齊魯石化消防支隊救援電話。

       在消防救援人員到達之前，在張某的建議下，劉某丹和陸某拆掉了北反應倉底部的一個管帽，將倉內的浮渣排放出來。9時2分，消防救援人員到達現場，開展救援。9時7分，120急救人員到達現場。

       9時6分，供排水廠安全總監馮某山撥打市應急局值班電話報告了事故情況。接到報告后，市應急局主要領導第一時間趕赴供排水廠指揮現場事故救援和應急處置。

      10時左右，王某和蔣某二人相繼被救出，120急救人員現場確認二人已經死亡。

      事故發生后，相關單位與死者家屬商談善后處理事宜。死者遺體于6月8日在青州市殯儀館火化，事故善后處理工作基本結束。

瀚昇公司試驗裝置作業人員未佩戴防護用具進入受限空間，吸入試驗裝置反應倉內浮渣揮發出的硫化氫氣體，導致急性中毒死亡。

（二）間接原因

1.瀚昇公司安全管理不到位。未建立健全浮渣減量試驗裝置安全操作規程，未為作業人員配備必要的防護用品，未對作業人員進行安全教育培訓。

2.供排水廠對協作單位的安全生產統一協調管理不到位。對瀚昇公司浮渣試驗裝置現場安全檢查、巡查不力，未及時發現并制止作業人員違規進入受限空間作業的行為。

（三）事故性質

經調查，該事故為一起一般生產安全責任事故。

1.邱某康，瀚昇公司主要負責人，浮渣減量試驗裝置組織參與者，對事故的發生負有主要責任。涉嫌構成刑事犯罪，建議移交司法機關依法調查處理。

2.齊某，浮渣減量試驗裝置組織參與者，對事故的發生負有重要責任。涉嫌構成刑事犯罪，建議移交司法機關依法調查處理。

（二）建議給予行政處罰的單位和人員

建議由市應急局依據《中華人民共和國安全生產法》有關規定，對下列單位和人員進行行政處罰：

1.瀚昇公司，對事故的發生負有主要責任，依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條之規定進行處罰。

2.中國石油化工股份有限公司齊魯分公司，對事故的發生負有重要責任，依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條之規定進行處罰。

3.李某道，供排水廠主要負責人，督促檢查本單位安全生產工作不到位，對事故的發生負有領導責任，依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條之規定進行處罰。

（一）各級政府、各有關部門和各企業單位要深刻吸取事故教訓，強化紅線意識和底線思維，嚴格落實“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管”和“管行業必須管安全、管業務必須管安全、管生產經營必須管安全”的要求，認真履行職責，深入開展風險分級管控和隱患排查治理工作，全面排查事故隱患。

（二）各行業領域企業要嚴格依據法律法規、標準規范的要求，扎實構建安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防機制，切實強化安全生產管理。要嚴格規范受限空間、動火、高處、臨時用電等危險作業程序，從風險辨識、警示標識、分析檢測、防護用品、現場監護等方面加強安全管理。同時做好生產經營場所內承包商,外委施工隊伍所屬裝置、設備的安全生產統一協調管理，徹底封堵安全生產管理漏洞。

（三）各相關監管部門要認真履行安全生產監管職責，不斷提高安全生產監管水平，督促各類企業嚴格落實各項安全生產管理制度，在加強日常安全生產管理的基礎上，著重加強承包商管理和危險作業管理。要督促企業落實主體責任，完善現場增設試驗生產裝置、臨時生產裝置的安全論證和安全診斷，嚴防各類事故的發生。